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超声评估多囊卵巢综合征的应用进展

时间:2019-05-28 16:20来源:未知 作者:admin 点击:
作者:姜美娇,上海交通大学医学院;詹维伟,陈慧,上海交通大学医学院附属瑞金医院 多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是一组以排卵障碍、雄激素增多、伴或不伴胰岛素抵

  作者:姜美娇,上海交通大学医学院;詹维伟,陈慧,上海交通大学医学院附属瑞金医院

  多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是一组以排卵障碍、雄激素增多、伴或不伴胰岛素抵抗为表现的全身内分泌系统综合征。PCOS不仅严重影响了育龄期女性生育,还与肥胖、2型糖尿病、非酒精性脂肪肝等疾病的发生、发展密切相关。有研究显示,PCOS患者罹患心脑血管疾病的风险较正常人群增大。

  在我国,PCOS患者约占育龄期妇女的7.4%,已经成为目前导致不孕的主要病因,占育龄期女性无排卵性不孕的80%。除此之外,PCOS患者在自然受孕和接受体外受精-胚胎移植过程中,流产率高达40%。

  目前公认的PCOS国际诊断标准为2003年由欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会鹿特丹专家会议推荐的鹿特丹标准:①无排卵或稀发排卵;②具有高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症;③卵巢结构呈多囊样改变,一侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡≥12个,和(或)卵巢体积≥10mL。符合上述3条中的2条,并排除其他病因,PCOS诊断即成立。

  目前,超声检查作为诊断PCOS的主要手段已被广泛应用于临床,而随着技术的不断更新、发展,多种新型超声技术针对特定参数的检测结果对PCOS的诊断起到重要作用。

  二维超声是最早、目前最广泛应用于PCOS中卵巢形态及内部结构评价、诊断的检查手段。二维超声对PCOS的诊断方式和效能正在不断发展。早期对于PCOS的诊断方式为经腹部超声,腹部超声检查卵巢呈多囊样改变最早由Adams在1985年所描述,即单侧或双侧任意切面上卵巢卵泡计数≥10个(直径为2~8mm之间),卵巢间质增生、回声增高,且间质面积在卵巢体积中所占比例>1/4。而目前已被广泛使用的腔内超声(经阴道或肛门)方式较经腹部超声进一步优化,其缩小了探头与盆腔脏器的距离,具备更高的分辨力和扫描频率,大幅提高了图像的质量,能够更准确地对卵巢内部结构进行测量。

  二维超声成像主要从单切面小卵泡的计数、卵巢容积、卵巢间质面积等方面来评价PCOS中卵巢的内部结构改变。土耳其学者通过超声探测研究了210例PCOS患者(根据鹿特丹标准诊断)与100名正常女性后得出,卵巢的体积与平均血小板体积之间存在一定相关性,提示PCOS卵巢形态学的改变与体内代谢情况联系密切。关于PCOS的诊断指标,不同研究针对不同的人群得出了得出了不同的结论。

  Fulghesu等进行了卵巢间质的研究分析之后发现,最大切面上所测得的卵巢间质面积与卵巢总面积之比(S/A)能够较好地预测雄激素的升高。赵琴等比较了超声检测卵巢间质面积和卵巢总面积的3种方法,发现相较于长方形面积法和椭圆形面积法,轨迹法更加便捷实用。另有研究显示,我国育龄期PCOS妇女的卵巢超声特征为卵泡数目增多和卵巢体积增大,而二维超声作为常规便捷的检查手段对于PCOS的临床诊断具有重要价值。

  彩色多普勒超声是利用多普勒原理对血流进行显像的技术,将所获得的血流信息通过相位检测、自相关处理、彩色灰阶编码,而后用彩色显示平均血流速度资料,最终将其组合、叠加显示在二维超声图像上。彩色多普勒超声技术可较为直观地显示血流,已逐渐被广泛应用于子宫及卵巢的血流动力学改变。血流动力学参数作为生理学参数,能够提供更多有关疾病病理生理学改变的信息,相对于卵巢形态学参数而言更具有实时动态的诊断意义。

  有研究显示,运用彩色多普勒分别对PCOS患者和正常人群分别进行检查,所得结论证实,PCOS患者的子宫动脉搏动指数相较于正常妇女有所升高,而其卵巢间质动脉的阻力指数则有所降低。目前多项研究均已报道,PCOS患者的卵巢及子宫的血流动力学参数与其体内的各项相关激素水平间存在一定关系。如Loverro等的研究证明了卵巢间质动脉的血流搏动指数与黄体生成素水平之间存在正相关关系;Zhao等的研究也认为,PCOS患者的卵巢间质动脉出现血流速度增加、阻力降低等这些特殊改变,是因为受到体内黄体生成素水平的影响。

  然而,正常卵巢间质血流也具有周期性变化,所以彩色多普勒超声技术并不能够在月经周期的任何一天都可以探测到卵巢间质动脉的血流信号及相关参数。然而在PCOS患者中,卵巢间质血管的显示相对更为容易,有文献报道其显示率可达88%。Lam等的研究发现,PCOS患者的卵巢间质血管通常没有周期性,或呈现出收缩期上升较快、舒张期下降缓慢的圆钝波形。

  三维超声技术强大的后处理功能大幅度地提高了卵泡计数的可靠性,且对于卵巢体积的计算分析更加客观化、数据化。三维超声技术能够实现整个卵巢内卵泡个数的测量。而更新的有关PCOS断标准的分析研究则显示,整个卵巢内卵泡的计数对于PCOS的诊断效能更大,其ROC曲线,高于同期测得的单个切面卵泡计数(0.880)及卵巢容积(0.873)。

  目前已有多种三维超声技术被应用于卵泡计数,其中三维容积反转模式的可靠性较高。除了对卵巢内卵泡计数的测量和分析,三维超声技术对于卵巢容积的测量具有较大价值。有文献报道,在PCOS患者与正常人群之间,其利用三维超声技术测得的卵巢内卵泡计数及卵巢容积均存在明显差异。

  Allemand等和Ozdemir等的研究都显示,三维超声技术能够作为良好的评价指标应用于PCOS诊断中,PCOS患者与正常对照者之间的卵巢容积差异具有统计学意义。另有研究亦显示,PCOS患者的卵巢容积大于正常女性。但在三维超声检查中,卵巢内卵泡拥挤的程度可能会对卵巢容积测量结果及卵泡计数结果造成一定的误差。

  三维能量多普勒超声技术是将三维成像与能量多普勒相结合,使所检查器官的血流显示更加清晰化、空间化,主要检测指标包括血管指数、血流指数、血管化血流指数。已有研究显示,以上指标与血管的数量及血流速度间存在一定关系。三维能量多普勒超声更加先进,获得的信息更全面,能够检测接近于实质灌注血流水平的细小血管或深部血管内的血流信号,其对于血流信号的检出更具优势,可将感兴趣区域内的血流显示得更加清楚,并实现了实时、空间化地观察目标器官的整体血流灌注情况。

  Pan等对PCOS组与正常组的卵巢间质血管进行检查后发现,PCOS组卵巢间质血管的平均血流指数、血管化指数及血管化血流指数较对照组明显增高,差异有统计学意义。另有研究团队对腹腔镜下卵巢打孔后的女性进行研究后发现,打孔后卵巢的容积明显下降,但卵巢间质的血管化指数及血管化血流指数却有所上升。可见目前对于三维能量多普勒对PCOS进行检查的评价指标而言,不同研究得出的结果不甚相同。例如Ng等对PCOS组与正常对照组进行比较分析后发现,2组间的卵巢间质血流相关参数无统计差异;其他研究者利用三维能量多普勒技术测得的血管指数、血流指数、血管化血流指数在正常组与PCOS组间差异也没有统计学意义。

  超声弹性成像技术由Ophir等于1991年首先提出,其原理是利用探头或者一个探头-挤压板装置,沿着探头轴向对某一组织施加一个内部或外部的动态或静态或准静态的激励,在弹性力学、生物力学等物理条件下,组织将产生一个响应,如位移、应变与速度的分布。根据不同组织的弹性系数不同,在加外力或交变振动后其应变也不同,收集被测体某时间段内的各个信号片段,利用复合互相关方法对压迫前后反射的回波信号进行分析,估计组织内部不同位置的位移,从而计算出变形程度,再以灰阶或彩色编码成像。以色彩对不同组织的弹性应变进行编码,用来反映组织的相对硬度。

  在2013年欧洲超声联合会提出的指南中,弹性成像技术被分为位移或应变弹性成像、剪切波速度测量、剪切波速度成像三类。相对于在其他器官的应用研究,超声弹性成像在乳腺病灶的研究中应用最早,研究也较为深入,而随着技术的不断改进和发展,其已逐渐扩展应用于人体其他器官。近年来,超声弹性成像在盆底及生殖系统疾病的诊断中,尤其是经直肠超声弹性成像在前列腺癌的诊断研究中发挥了重要价值。但腔内弹性超声检查还仅处于初步推广阶段。应变弹性超声图像对于组织硬度的反映较为直观,但由于使组织产生形变的外力来自操作者,故在检查过程中干扰因素影响较大,而目前腔内剪切波探头依然处于开发阶段,还未正式进入使用。虽然目前弹性超声还没有被广泛应用于PCOS的检查中,但其对于疾病特异性诊断价值不能被否认。

  有文献报道,通过经阴道超声弹性成像,PCOS患者的卵巢间质弹性图像特征、卵巢间质与卵巢外软组织的弹性应变比率与正常女性间比较皆存在差异,相较于正常女性,PCOS患者的卵巢间质在弹性超声图像中显示出更大的硬度。这也为弹性超声在PCOS诊断意义上提供了研究依据,说明深入研究弹性超声对于了解PCOS疾病的发生、发展及预后具有一定的价值。

  综上所述,超声检查技术在多囊卵巢综合征的诊疗评估过程中发挥了重要作用,从早期的对于单纯卵巢形态学的评估,逐渐发展到对于血流动力学等生理学参数的评估,再到针对卵巢间质硬度的探索和研究,超声技术已经被广泛应用于PCOS的临床诊断、治疗及相关研究中。但超声检查对于PCOS的诊断仍存在局限性,针对疾病的发展情况和严重程度并不能单纯依靠超声作出精确判断,需要结合相关临床激素水平对疾病进行综合性诊断和治疗后评估。

  来源:姜美娇,詹维伟,陈慧.超声评估多囊卵巢综合征的应用进展[J].诊断学理论与实践,2018,17(02):216-219.

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